DOTAZNÍK pro klientky
Osobní údaje klientky
Jméno
*
Příjmení
*
Rodné příjmení
Datum narození
*
Den
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Měsíc
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Rok
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
Telefon (mobil)
*
Telefon
Stav
Vyberte z nabídky
svobodná
vdaná
rozvedená
vdova
E-mail
*
Adresa
*
PSČ
*
Nepojištěná osoba
Pojišťovna
*
Vyberte pojišťovnu
111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky
201 - Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky
205 - Česká průmyslová zdravotní pojišťovna
207 - Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví
209 - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda
211 - Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky
213 - RBP, zdravotní pojišťovna
Číslo pojištěnce
*
MANŽEL / PARTNER / PŘÍBUZNÝ
Jméno
Příjmení
Datum narození
Den
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Měsíc
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Rok
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
Telefon
KOMU LZE POSKYTNOUT INFORMACI O ZDRAVOTNÍM STAVU
Jméno
Příjmení
Heslo
Osobní a rodinná anamnéza
Nemoci srdce a cév
Vysoký krevní tlak
Trombóza, embolie, poruchy krevní srážlivosti
Dýchací obtíže, astma
Zažívací obtíže (žaludek, žlučník, střeva)
Nemoci moč. systému a ledvin (záněty, koliky)
Neurologické potíže (migréna, epilepsie)
Endokrinologické poruchy (štítná žláza)
Cukrovka
Infekční nemoci (dětské, žloutenka)
Pohlavně přenosné a kožní nemoci
Nemoci svalů, kostry, bolesti zad
Revmatologické obtíže
Alergie (léky, potraviny, kovy, pyl, prach)
Nádory – nezhoubné, zhoubné
Operace a úrazy
Léky užívané pravidelně
Kouření, alkohol, drogy
GYNEKOLOGICKÁ ANAMNÉZA
Menstruace od
jakého věku
Délka cyklu
Počet dní krvácení
Intenzita krvácení
Bolestivost
První den poslední menstruace
Poslední cytologie
PORODY
1. DÍTĚ
Měsíc a rok
Pohlaví dítěte
Vyberte z nabídky
muž
žena
Porodní váha
Délka těhotenství
Délka porodu
Průběh porodu (spont., kleště, císařský řez)
Délka kojení
2. DÍTĚ
Měsíc a rok
Pohlaví dítěte
Vyberte z nabídky
muž
žena
Porodní váha
Délka těhotenství
Délka porodu
Průběh porodu (spont., kleště, císařský řez)
Délka kojení
3. DÍTĚ
Měsíc a rok
Pohlaví dítěte
Vyberte z nabídky
muž
žena
Porodní váha
Délka těhotenství
Délka porodu
Průběh porodu (spont., kleště, císařský řez)
Délka kojení
4. DÍTĚ
Měsíc a rok
Pohlaví dítěte
Vyberte z nabídky
muž
žena
Porodní váha
Délka těhotenství
Délka porodu
Průběh porodu (spont., kleště, císařský řez)
Délka kojení
5. DÍTĚ
Měsíc a rok
Pohlaví dítěte
Vyberte z nabídky
muž
žena
Porodní váha
Délka těhotenství
Délka porodu
Průběh porodu (spont., kleště, císařský řez)
Délka kojení
6. DÍTĚ
Měsíc a rok
Pohlaví dítěte
Vyberte z nabídky
muž
žena
Porodní váha
Délka těhotenství
Délka porodu
Průběh porodu (spont., kleště, císařský řez)
Délka kojení
7. DÍTĚ
Měsíc a rok
Pohlaví dítěte
Vyberte z nabídky
muž
žena
Porodní váha
Délka těhotenství
Délka porodu
Průběh porodu (spont., kleště, císařský řez)
Délka kojení
8. DÍTĚ
Měsíc a rok
Pohlaví dítěte
Vyberte z nabídky
muž
žena
Porodní váha
Délka těhotenství
Délka porodu
Průběh porodu (spont., kleště, císařský řez)
Délka kojení
9. DÍTĚ
Měsíc a rok
Pohlaví dítěte
Vyberte z nabídky
muž
žena
Porodní váha
Délka těhotenství
Délka porodu
Průběh porodu (spont., kleště, císařský řez)
Délka kojení
POTRATY SPONTÁNNÍ / INTERRUPCE / MIMODĚLOŽNÍ TĚHOTENSTVÍ
1. PŘÍPAD
Měsíc a rok
Týden těhotenství
Operační výkon, event. Komplikace
2. PŘÍPAD
Měsíc a rok
Týden těhotenství
Operační výkon, event. Komplikace
3. PŘÍPAD
Měsíc a rok
Týden těhotenství
Operační výkon, event. Komplikace
4. PŘÍPAD
Měsíc a rok
Týden těhotenství
Operační výkon, event. Komplikace
5. PŘÍPAD
Měsíc a rok
Týden těhotenství
Operační výkon, event. Komplikace
6. PŘÍPAD
Měsíc a rok
Týden těhotenství
Operační výkon, event. Komplikace
7. PŘÍPAD
Měsíc a rok
Týden těhotenství
Operační výkon, event. Komplikace
8. PŘÍPAD
Měsíc a rok
Týden těhotenství
Operační výkon, event. Komplikace
9. PŘÍPAD
Měsíc a rok
Týden těhotenství
Operační výkon, event. Komplikace
PŘEDCHOZÍ GYNEKOLOGICKÉ OBTÍŽE (cysta, myom, podezřelý nález na čípku, neprav. krvácení, poslednícytologie apod.)
DŮVOD NÁVŠTĚVY GYNEKOLOGA
Pravidelná roční prohlídka
Pravidelná těhotenská péče – poradna
Kontrola pro nález na čípku, pro děložní myom, vaječníkovou cystu
Výtok, bolesti v podbřišku, močové obtíže, nepravidelné krvácení
Problémy s otěhotněním
Porada o antikoncepci / postkoitální antikoncepce
Porada o řešení klimakterických problémů
Jiné
Potvrzení a odeslání formuláře
Byla jsem seznámena s ceníkem nadstandardních služeb Gyn Kup, s.r.o.
*
Souhlasím s poskytnutím nadstandardních služeb Gyn Kup, s.r.o.
*
Souhlasím se zpracováním osobních dat společnosti Gyn Kup, s.r.o.
*
Datum
Váš podpis
*
Vymazat podpis